Во всём мире 20 марта отмечают День счастья. При этом иногда мы не можем испытывать это чувство из-за некоторых отклонений. Больных различными психическими расстройствами в мире огромное количество, однако эта отрасль медицины до сих пор окружена мифами: врачи сталкиваются с настороженностью и недоверием, а пациенты — часто испытывают страх.
Корреспондент Калининград.Ru поговорил с главным врачом Психиатрической больницы №1 Игорем Черняковым и выяснил, почему не стоит бояться обращаться за квалифицированной помощью, какие самые неожиданные признаки есть у депрессии и как искусство помогает в лечении.
«Лечение осуществляется в добровольном порядке»
— Игорь Владимирович, начнём, пожалуй, со статистики. Сколько людей в Калининградской области страдают от психических расстройств?
— В Калининграде лиц с выявленными психическими расстройствами около 20 тысяч. По общероссийским данным, самыми распространёнными являются так называемые расстройства непсихотического регистра. Такие состояния протекают без психоза, часто у человека сохранена критика к переживаниям. Речь идёт, в частности, об органических непсихотических состояниях, расстройствах невротического спектра, включая нарушения адаптации к изменённой жизненной ситуации, аффективные, поведенческие нарушения и расстройства личности.
Подобные состояния диагностированы примерно у двух миллионов жителей страны. Причём преимущественно это пациенты молодого и среднего, трудоспособного возраста. Сюда относят и тех людей, состояние которых связано с целым рядом внешних факторов — финансовых, социальных, экологических и прочих. И, несомненно, нужно сказать про расстройства психотического уровня, в первую очередь про шизофрению и близкие к ней состояния. Этой патологией страдают около 1% населения страны.
Одним же из самых распространённых состояний в мире является депрессия. Так, по данным ВОЗ, от депрессии страдает 300 миллионов человек в мире.
— А какие заболевания наиболее часто встречаются у калининградцев? Отличается ли в этом плане наш регион от остальной России?
— В Калининградской области показатели общей заболеваемости несколько ниже, чем по стране в целом. Если по Российской Федерации этот показатель в среднем составляет около 2700 на 100 тысяч населения, то по нашей области — около 2000. При этом для населения, которое обслуживает диспансерное отделение Психиатрической больницы №1, отмечена тенденция к снижению общего уровня заболеваемости психическими расстройствами. Можно предположить, что более низкий уровень заболеваемости по сравнению со всей Россией связан с тем, что люди реже обращаются за помощью.
— Расскажите поподробнее о Психиатрической больнице №1. Какие подразделения существуют, какую помощь оказывают, как много специалистов работает?
— В структуре больницы есть круглосуточный стационар на 260 коек (четыре стационарных отделения), дневной стационар на 30 мест для дневного пребывания и реабилитации пациентов, диспансерное отделение. Помощь оказывается бригадой специалистов, включая врачей-психиатров (в том числе подростковый и детский психиатр), врачей-психотерапевтов (психотерапевтический кабинет), медицинских психологов.
В штате больницы работают и узкие специалисты — невролог (эпилептологический кабинет), логопед, врач-терапевт, стоматолог, офтальмолог, отоларинголог. Также работает средний и младший медицинский персонал, трудинструкторы, специалисты по социальной работе. Ещё одно структурное подразделение — амбулаторное отделение судебно-психиатрических экспертиз. Имеется клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтический кабинет. Такая структура позволяет оказывать комплексную лечебно-диагностическую и социально-реабилитационную помощь на современном уровне.
— А как в целом выглядит лечение? Всегда ли необходимо ложиться в стационар? Могут ли к пациенту применяться какие-то санкции без его согласия на это?
— Лечение осуществляется в добровольном порядке — с согласия пациента или его опекуна, законного представителя. Причём согласие требуется уже с пятнадцатилетнего возраста. Врач, в зависимости от состояния пациента и наличия показаний, рекомендует медикаментозное или немедикаментозное лечение, назначает необходимые препараты, при необходимости предлагает лечение в амбулаторных условиях, в дневном или круглосуточном стационаре.
Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» строго очерчены показания для недобровольной госпитализации, такое решение принимает суд.
— И всё же в ряде случаев возникает необходимость лечь в стационар. Насколько мне известно, это подразделение направлено в первую очередь для помощи с тяжёлыми расстройствами. Что делать тем, кто страдает от невроза или депрессии?
— Действительно, это проблема, и проблема Калининградской области в целом. У нас сейчас осталось три стационарных психиатрических учреждения. Это наша больница на 260 коек, психиатрическая больница в посёлке Прибрежном — там 405 коек и психиатрическая больница в посёлке Нивенское — там 120 коек. Практически во всех этих стационарных учреждениях находятся люди с тяжёлыми психическими, чаще всего психотическими расстройствами.
По большому счёту в стационар и должны попадать только с тяжёлыми формами, всем остальным нужно лечиться амбулаторно — для этого у нас есть диспансерное отделение. Туда можно обратиться, чтобы посоветоваться с врачом, получить рекомендации, может, пойти к психотерапевту или психологу.
Все расстройства по числу случаев приблизительно разделяются пополам, то есть тяжёлые психотические расстройства и пограничные нервно-психические расстройства (невыраженные депрессии, невротические расстройства, стрессовые расстройства, расстройства адаптации). И эти пограничные нервно-психические состояния иногда настолько выражены, что необходимо обратиться в стационар — отдохнуть, уйти из психотравмирующей ситуации, восстановиться, принять антидепрессанты. К сожалению, в Калининградской области такой вид помощи на настоящий момент отсутствует, но этот вопрос обсуждается.
«Смирительных рубашек давно нет»
— В обществе сложилось довольно настороженное отношение к психиатрии и психиатрическим учреждениям. Из-за этого многие откладывают визит к врачу или полностью отказываются от помощи из-за страха перед смирительными рубашками и прочими ужасами. Как бороться с таким представлением о вашей работе?
— Конечно, такое восприятие современной психиатрии является грубым и примитивным, не соответствует действительности. «Смирительных рубашек» уже давно нет. Психиатрия в нашей стране прошла длительный путь развития с давних времён до современного уровня. Это путь от отношения к психически больным как к одержимым злым духом, это юродивые и блаженные, призрение которых производилось в монастырях.
Девятнадцатый век был периодом развития стационарного звена психиатрической помощи, однако специфического медикаментозного лечения пациентов ещё не было. Лишь во второй половине двадцатого столетия — с развитием фармакологии — стали появляться психиатрические препараты разных групп, что позволило перевести лечение больных на качественно новый уровень. Появилась возможность лечить ряд пациентов и без госпитализации, амбулаторно, в дневном стационаре, улучшился социально-трудовой и клинический прогноз, расширились показания и возможности для реабилитации пациентов.
На современном этапе большинство пациентов психиатрического профиля ни разу не госпитализировались в стационар. Такое лечение осуществляется только по показаниям. Как правило, они связаны с выраженными, часто нелепыми нарушениями поведения пациента, когда есть непосредственная опасность для него или окружающих.
Основная же масса получает помощь в амбулаторных условиях. В соответствии с показаниями могут назначать медикаментозное или психотерапевтическое лечение, а также психологическое консультирование.
Вопросы стигматизации (то есть навешивания социальных ярлыков) остаются важными в психиатрии. Всё это приводит к затягиванию с обращением к специалисту, и часто становится причиной хронификации расстройства, нарастанию социально-трудовых потерь. Пациенты теряют работу, семью, социальное окружение. Следует отметить, что настороженное отношение к психиатрии и психиатрическим учреждениям в обществе зачастую поддерживают СМИ, телесериалы. Поэтому хочется поблагодарить вас за предоставленную возможность рассказать о реалиях психиатрии сегодня.
— Нельзя не упомянуть ещё один момент. Многие боятся, что обращение в психиатрическую больницу негативно скажется на учёбе, трудоустройстве и жизни в целом. Это действительно так? Имеет ли, к примеру, работодатель право написать запрос о том, состоит ли сотрудник на учёте?
— Основные негативные последствия стоит ждать от развития самого заболевания, от его прогрессирования. Само расстройство, как я уже говорил, приводит к социально-трудовой дезадаптации — невозможности приспособиться к условиям окружающей среды, снижению трудового статуса, частым сменам мест работы, к невозможности создать семью, разводам и прочему. Это важно понимать.
Что касается работодателя, то он может написать запрос о том, состоит ли сотрудник под наблюдением. Но психиатрическое учреждение не имеет права разглашать информацию. В этом плане те, кто обращаются за помощью, полностью защищены.
Более того, законом, в частности, предусмотрена возможность при выдаче листка нетрудоспособности не указывать в качестве должности врача «психиатр». Вместо этого мы указываем «терапевт» или «невролог». Согласно действующему законодательству, информацию о факте обращения пациента, наблюдении у психиатра и диагноза мы предоставляем только по запросу суда и органа следствия (при заведении на человека уголовного дела). То есть законодательно пациент защищён.
«В Калининградской области есть возможность лечить всеми современнейшими препаратами»
— Какие симптомы говорят о необходимости обращения за помощью?
— Конечно, нет возможности обсудить проявления всех психических расстройств в формате интервью. Можно обратиться к критерию уровня адаптации, а также к критерию субъективных переживаний пациента.
Про критерий адаптации. Если человек испытывает затруднения на привычном для себя уровне функционирования, не справляется с самообслуживанием, не следит за своим внешним видом; не справляется с учёбой или работой; у него есть сложности во взаимоотношениях со сверстниками, с близкими в быту, с коллегами, то можно заподозрить психическое неблагополучие.
По критерию субъективных переживаний. Человек сам чувствует, что с ним что-то происходит, что он не такой, как обычно, его это беспокоит. Например, ничего не приносит удовольствие, появилась апатия, тоска, тревога при депрессиях, страх, нарушения сна. В такой ситуации необходимо обращаться к специалисту.
— А в чём различия между психиатром, психотерапевтом и психологом?
— Психиатры и психотерапевты — это врачи с высшим медицинским образованием. Они имеют право формулировать диагноз, назначать лечение, в том числе медикаментозное. Психотерапевт преимущественно имеет дело с невротическим уровнем расстройств — разнообразными фобиями, включая социофобию; паникой; навязчивостью, состояниями, связанные со стрессом; посттравматическим стрессовым расстройством, расстройством адаптации, неврастенией. Если выраженность симптоматики лёгкая, умеренная, нет явных нарушений в когнитивной и мотивационной сферах, есть готовность пациента к лечению — то психотерапией можно и ограничиться.
При более выраженных и затяжных проявлениях неврозов, расстройствах настроения, психозах помощь преимущественно оказывает психиатр и чаще всего медикаментозно. По мере ослабления выраженности симптоматики возможно присоединение психотерапии, психосоциальной помощи. Но основой в последней ситуации будут лекарства.
Психолог не является врачом. В психиатрической больнице этот специалист проводит экспериментально-психологическое исследование для уточнения диагноза. К психологу чаще обращаются для проведения консультаций по межличностным проблемам, проблемам с воспитанием детей, в рамках семейной психологии и прочему.
К сожалению, иногда мы видим, что пациент с выраженными проявлениями, например, при тяжёлой депрессии с суицидальными намерениями, длительное время безуспешно посещает психолога. Хотя в этом случае лечение должен осуществлять врач-психиатр.
— Медикаментозное лечение зачастую вызывает неоднозначную реакцию у пациентов. Когда оно необходимо и насколько сильны побочные эффекты?
— Здесь надо ориентироваться на рекомендации лечащего врача. При лёгких нарушениях более показана психотерапия, при затяжном расстройстве, выраженной симптоматике — медикаментозное лечение.
Гиппократу приписывают выражение: «Если лекарство безвредно, то оно бесполезно». Прежде, чем вывести препарат на рынок, разрешить его использование в медицинской практике, проводят сложную процедуру стандартизации, лабораторные и клинические испытания. Опасные для здоровья препараты уже четыре десятилетия запрещены в России.
Каждый препарат имеет свои показания и противопоказания, свой спектр побочных явлений. Только врач, проведя обследование и сопоставив риски и пользу от препарата, назначает лечение, которое будет максимально эффективно при минимальных рисках. В Калининградской области в арсенале психиатров есть практически тот же набор лекарственных препаратов, что и в Европе, США и во всём мире.
— Бытует мнение, что за границей уровень оказания психиатрической помощи намного выше, чем в России. А если и лечиться на родине, то только в столице.
— Такое представление возникает благодаря, наверное, соответствующей деятельности медиа. Есть международная классификация болезней. Сам термин «международная» подразумевает, что она одинаковая как у нас в России, так и в других странах. Соответственно, есть критерии и стандарты лечения.
Некоторые говорят, что за помощью не стоит обращаться в Калининграде, надо ехать в Москву. Безусловно, там действуют центры и принимают профессора с огромным опытом. Но и мы все ездим туда на конференции, а они ездят к нам. Мы работаем все вместе. И если возникают какие-то вопросы, то мы взаимодействуем напрямую.
Также мы можем выйти в телемедицинский центр. В каких-то сложных, проблемных, неоднозначных вопросах мы связываемся с Институтом имени В. М. Бехтерева. Проводим совместное совещание, а потом получаем официальное заключение от коллег. Пока ещё с США, Англией или Германией нет таких медицинских конференций, но всё впереди.
«Для депрессии характерны „нетипичные“ проявления»
— Давайте поговорим про сезонные обострения. Правда ли, что психические заболевания проявляются сильнее осенью и весной? И повышается ли риск заболеть у человека без психических нарушений? Особенно хотелось бы узнать в этом контексте про депрессию.
— При анализе происхождения психических расстройств сейчас придерживаются так называемой биопсихосоциальной модели. В этом случае имеют значение биологические, психологические и социальные особенности пациента. Например, если один из монозиготных близнецов болен шизофренией, то для второго риск заболеть составляет примерно 50%.
Если шизофренией болен один из родителей, то риск заболеть у ребёнка около 10%. Никто в семье мог не болеть, а человек болен — вероятно, так совпали гены. Существенное значение имеет и воспитание. Так, эмоционально холодная, чёрствая, амбивалентная мать будет фактором развития той или иной психической патологии (личностного плана как минимум) у детей.
Что касается сезонности и депрессии. В патогенезе (механизме зарождения и развития болезни, — прим. Калининград.Ru) депрессий ведущую роль отводят нарушениям медиаторного обмена, нарушению синтеза и функций белковых структур. Среди медиаторов при депрессии указываются серотонин, норадреналин, дофамин, гамма аминомасляная кислота и прочие. В контексте вашего вопроса речь идёт преимущественно про мелатонин, который отвечает, в частности, за циркадные и сезонные ритмы и играет роль в патогенезе депрессий. Выработка мелатонина связана с количеством дневного света. Это эволюционный механизм сон-бодрствование, активности в разные периоды года.
При наличии предрасположенности у пациентов с сезонными аффективными расстройствами (расстройства настроения без психотических включений, — прим. Калининград.Ru) в осенне-зимний период при дефиците солнечного света возможно развитие депрессий. Есть данные, что в США от 1,4 до 9% людей проявляют признаки сезонного аффективного расстройства — чем ближе вы живёте к северным широтам, тем выше риск этих состояний.
Существует даже такой метод лечения подобных депрессий, как светотерапия, производят специальные приборы для её проведения. А вот спать необходимо в полной темноте, а не при включённом телевизоре или лампе ночного освещения.
— Как вы уже упомянули, по данным ВОЗ, от депрессии страдает более 300 миллионов человек. И, несмотря на то, что это серьёзное заболевание, до сих пор повсеместно можно столкнуться со стигматизацией больных. Как правило, им советуют сменить обстановку, погрузиться в работу или отправиться в путешествие. Какую опасность несут эти предложения? Или в них действительно есть что-то рациональное?
— В данном случае в основе депрессии лежат биохимические процессы в организме. При клинически выраженной депрессии поездка на отдых в южные регионы будет полезна разве что в контексте «светотерапии» и временного отрешения от насущных проблем. Но саму депрессию это не вылечит. С другой стороны, поддержка близких очень важна и неоценима для больного. При депрессиях снижается самооценка и слышать вновь и вновь о своей нужности и важности от близкого человека — бесценно.
К сожалению, чаще сталкиваемся с обратной стороной. Не с поддержкой от близких, а с упрёками с их стороны. Обвиняют больного в лени, никчёмности, не оказывают поддержку и ещё больше «топят». Часто даже препятствуют обращению к врачу.
— Может ли не апатия, а наоборот, повышенная активность быть признаком депрессии? И вообще, какие самые неожиданные проявления могут быть у этого недуга?
— Да, для депрессии характерны «нетипичные» проявления. Что касается повышенной активности, это возможно в двух случаях. Первый: при массивной тревоге больной не находит себе места, он в ажитации (сильном эмоциональном возбуждении, — прим. Калининград.Ru), он не может взяться за дело, он не собран. Это так называемая тревожная депрессия. Второй вариант проявляется, когда мы имеем дело с диссоциацией внутренних переживаний больного и его внешнего вида, поведения.
Субъективно человек испытывает тоску, душевную боль, у него «душу разрывает», а внешне больной может быть словоохотлив, деятелен, улыбчив. Это состояние относят к смешанным аффективным расстройствам. Также больной может быть раздражителен, злобен, в этом случае можно говорить о дисфорической депрессии.
Что касается второй части вопроса. Речь идёт о так называемой маскированной, скрытой депрессии. Типичные для депрессии симптомы слабо выражены, на первый же план выходят проявления, казалось бы более свойственные некому соматическому или неврологическому заболеванию. Но врачи-интернисты (терапевт, невролог и прочие) не находят объяснения жалобам больного. Речь идёт о «масках», за которыми прячется депрессия.
Первая — маска в виде болевого синдрома. Головные боли, боли в сердце, в проекции лицевого или тройничного нерва, боли по типу радикулита, болевые ощущения в различных частях тела. Вторая маска — напоминающая особенности личности: асоциальное поведение с конфликтностью, агрессией; пьянство, наркомания (больной как бы запивает депрессию); сексуальные девиации. Маска с вегетативными нарушениями: синдром ВСД, колебания артериального давления, перебои в работе сердца, нарушения стула от задержек до диареи (так называемый синдром раздраженной толстой кишки); часто видим кожную симптоматику с зудом, пятнами гиперемии по типу крапивницы в области грудины. Есть и другие проявления.
— Считается, что больных психическими заболеваниями стало больше. Это правда так? Ускорение темпа жизни, бесконечный поток информации действительно негативно сказываются на здоровье современного человека? Или просто методы диагностики стали точнее, а люди — более открытыми для разговора о своём психическом здоровье?
— В институте нам говорили, что количество выявленных психических заболеваний прямо пропорционально расстоянию до психиатрической больницы. Чем дальше от больницы, тем меньше выявленных заболеваний. И второе. Есть ряд регионов в России, где менталитет таков, что главенствует идея отрицания наличия психических проблем, их наличие замалчивают, обращение за помощью порицают и крайне стигматизируют.
Можно предполагать, что доступность информации на современном этапе развития общества способствует самовыявлению людьми психических нарушений, подталкивает их к мысли о необходимости обращения за квалифицированной помощью. Это несомненный плюс информатизации. С другой стороны, да, вы правы, что растущие информационные потоки могут быть тем самым внешним фактором (в рамках уже упомянутой биопсихосоциальной модели), который увеличивает риск психического неблагополучия.
«Сдержанный оптимизм и позитивный настрой»
— Игорь Владимирович, вы закончили медицинский институт в 1988 году. В 1992 году приняли закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Исходя из вашего многолетнего опыта, как вы считаете, не требует ли он дополнений для современных реалий?
— Закон о психиатрической помощи, с нашей точки зрения, должен касаться не только гарантий прав пациентов, но и включать вопросы ответственности и гарантий прав специалистов в области психического здоровья. В настоящее время врачи-психиатры остаются незащищенными. Вы наверняка знаете о резонансном деле осуждения астраханского врача-психиатра Александра Шишлова (его обвинили в халатности из-за преступления его бывшего пациента с шизофренией, — прим. Калининград.Ru).
— А как сами врачи-психотерапевты справляются с эмоциональными и умственными нагрузками, которые подразумевает их работа?
— Действительно, у врачей сложная и напряжённая работа. Особенно в последнее время, потому что информационный вал и темп жизни растут, всё сложнее быстро помочь пациентам. Поэтому врачи крутятся как белки в колесе — и естественно они перегружаются.
Есть такой термин — эмоциональное выгорание. Как с этим бороться? Самый оптимальный способ — это дружный коллектив, в котором можно всем поделиться, посоветоваться. Конечно, необходимо создать кабинет психологической разгрузки для сотрудников, но пока существующие мощности здания не позволяют это сделать. В первую очередь всё заточено для комфорта и благополучия пациентов.
— Насколько мне известно, вы поощряете занятия творчеством у ваших пациентов. Можете рассказать, какие проекты были реализованы? И действительно ли искусство и арт-терапия способны улучшить психическое состояние?
— В современные стандарты оказания психиатрической помощи — помимо уже указанных медикаментозных и психотерапевтических методов — существенную роль отводят психосоциальной терапии и реабилитации. Это и трудотерапия, терапия средой (когда в стационаре создается защищённая терапевтическая среда с уважительным отношением к пациентам), усилия по адаптации пациентов к социальному окружению, психообразовательная работа, различные тренинги с коммуникативной, мотивационной направленностью, тренинг когнитивных навыков, а также указанная вами арт-терапия и терапия искусством.
Психиатрические пациенты имеют зачастую нестандартный взгляд на привычные нам вещи, их творчество преисполнено символизмом, в него проецируются те переживания, которые ощутили сами пациенты. Самораскрытие через творчество помогает им обрести себя, поделиться частичкой себя с миром посредством написания поэтических произведений, художественных творений, картин и прочего. При больнице функционирует арт-студия, где при поддержке профессионального художника пациенты имеют возможность проявлять себя в творчестве.
Наша студия была открыта одной из первых в России в 1995 году. Её бессменный руководитель — художник Татьяна Машихина. Студия провела множество выставок в разных городах, в первую очередь в Калининграде, Москве, Санкт-Петербурге, Гамбурге и других городах. Работы наших пациентов вызвали большой интерес и имели положительные отзывы.
— Во всём мире 20 марта отмечают День счастья. А что такое счастье с точки зрения психиатрии? Когда мы чувствуем себя счастливыми?
— Психиатрия — это наука о психических расстройствах, а счастье — это не психическое расстройство, это норма жизни, ощущение наполненности жизни. Но, несмотря на то, что я психиатр, могу немного порассуждать на эту тему.
Кто-то будет счастлив от того, что провернул «удачный бизнес-проект»: скупил огромное количество медицинских масок за 2,5 рубля, а продал по 25 здесь и по 60 рублей в Европу. Когда человек чувствует себя счастливым, в организме вырабатываются эндорфины, что способствует хорошей работе иммунитета. При этом «счастливец» не подумал о том, что другие «удачливые бизнесмены» продают залежавшийся на складах товар, работая при этом с деньгами и в близком контакте с покупателями без масок и без перчаток.
Масочный бизнесмен не подумал и о том, что в очереди за залежалыми продуктами стояла его мать. Через неделю некоторые продукты на кухне у матери начали портиться, ещё через пару недель там начала летать продуктовая моль, мама стала кашлять, нарушился стул, поднялась температура. Женщина не могла понять: то ли съела что-то несвежее, то ли отравилась аэрозолем-репеллентом. Вызвала врача. Врач приехал через несколько часов, так как вызовов очень много, а несколько водителей и несколько врачей заразились вирусной инфекцией в магазине и лечились в стационаре. В итоге мама умерла.
У «удачливого бизнесмена» началась ситуационная депрессия, снизился иммунитет… Сказка ложь, да в ней намёк. Поэтому приходится вспомнить известную истину: жить в обществе и быть свободным от общества невозможно. Необходимо сопоставлять, чтобы твоё ощущение счастья не мешало, а желательно помогало ощущению счастья у твоего соседа.
— И в заключение. Существует ли профилактика психических расстройств? И если да, то какие рекомендации в этой сфере вы можете дать калининградцам?
— Сдержанный оптимизм, позитивный настрой, активная социальная позиция, доброжелательность в отношении со своим окружением, стремление к личному росту, умение прощать — это простые человеческие ценности, которые самым действенным образом будут снижать риск психического расстройства, улучшать качество жизни каждого человека и общества в целом.
