Что делать, если отказывают в предоставлении бесплатных услуг по ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантирует гражданам России доступ к широкому спектру медицинских услуг. Однако на практике пациенты нередко сталкиваются с отказами в предоставлении бесплатной помощи. Эксперты регионального центра финансовой грамотности разобрались, почему это происходит, куда обращаться за защитой своих прав и как долго может длиться процесс разбирательства.

Какие услуги входят в программу ОМС?

Программа ОМС включает:

1. Первичную медицинскую помощь: консультации терапевтов, педиатров, неотложная помощь.
2. Специализированную помощь: лечение у узкопрофильных врачей (кардиологов, неврологов и др.).
3. Высокотехнологичную помощь: сложные операции, использование современных методов лечения.
4. Паллиативную помощь: поддержка пациентов с неизлечимыми заболеваниями.
5. Скорую помощь: экстренные случаи, угрожающие жизни.
6. Диагностику и профилактику: диспансеризация, вакцинация, анализы.

Важно отметить, что экстренная помощь оказывается всем, даже без полиса ОМС. Перечень услуг может различаться в зависимости от региона, так как территориальные программы дополняют федеральный базовый список.

Почему могут отказать в бесплатной медицинской помощи?

• Услуга не входит в программу ОМС. Например, косметические и эстетические процедуры; лечение без медицинских показаний (например, пластическая операция по желанию пациента).
• Отсутствует назначения врача. Пациент требует конкретную процедуру (например, МРТ), но не имеет направления или медицинских показаний.
• Обращение не по месту прикрепления. Плановая помощь оказывается только в медучреждении, к которому прикреплён пациент. Исключение — неотложные случаи (например, если человек находится в другом городе).
• Отсутствие полиса ОМС. Если полис утерян, его можно восстановить через страховую компанию. Однако экстренная помощь оказывается даже без документа.
• Диспансеризация не по графику. Например, если пациент моложе 40 лет и уже проходил обследование в текущем году. В таком случае ему доступен профилактический осмотр.

Куда обращаться при отказе?

Если вам отказали в бесплатной медицинской помощи, необходимо попытаться решить вопрос в медицинской организации, но, если это не представляется возможным, придётся предпринять несколько шагов.

Для начала попробуйте написать письменное заявление на имя руководителя медучреждения с просьбой устранить нарушение. Зачастую проблема решается на этом этапе. Если обращение к администрации не помогло, свяжитесь со своей страховой компанией (по телефону горячей линии, через онлайн-чат либо лично). Страховщик обязан провести проверку и помочь восстановить ваши права. Жалобу можно подать и в вышестоящие органы: министерство здравоохранения Калининградской области, Росздравнадзор, который контролирует качество медицинских услуг, территориальный фонд ОМС (ТФОМС), отвечающий за работу системы страхования в регионе.

Если вам нанесли ущерб, например, ухудшили здоровье из-за неправильного лечения, можно требовать компенсацию через суд.

У всех организаций есть определённые сроки на ответ. Но стоит учитывать, что оперативные вопросы: отказ в записи, навязывание платных услуг — решаются в течение нескольких дней, сложные случаи: проверка качества медицинской помощи — до 30–60 дней.

Советы

Для любого человека полезно будет помнить следующие правила.

• через портал «Госуслуги» можно запросить выписку об объёме медицинских услуг, полученных по полису ОМС. Это поможет контролировать качество и своевременность оказанной помощи.
• Всегда берите с собой полис ОМС и паспорт при посещении медучреждения.
• Если вам навязывают платные услуги, требуйте письменный отказ в бесплатной помощи — это основание для жалобы.
• Регулярно проходите диспансеризацию — это помогает выявлять заболевания на ранних стадиях.

Отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС — это нарушение ваших прав. Зная перечень услуг и алгоритм действий, вы сможете отстоять свои интересы. Если столкнулись с необоснованным отказом, не стесняйтесь обращаться в страховую компанию или контролирующие органы — ваше здоровье важнее бюрократических преград.