Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это государственная система социальной защиты интересов граждан в сфере охраны здоровья. Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.
Факт 1: Кто имеет право получать бесплатные услуги по полису ОМС
Бесплатные медицинские услуги может получить любой гражданин РФ (работающий и не работающий, в том числе дети), имеющий полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Эту медицинскую помощь гарантирует государство.
Факт 2: Как получить полис ОМС
Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию (далее СМО). При личном обращении предоставляются следующие документы:
• паспорт с регистрацией, в случае отсутствия — свидетельство о регистрации по месту жительства, оформленного органами регистрации и учета (УФМС).
• заявление о выборе (замене) СМО или заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.
• СНИЛС (при наличии).
Перечень предоставляемых документов для законного представителя застрахованного лица, не достигшего возраста 14 лет:
• свидетельство о рождении;
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребёнка;
• СНИЛС (при наличии).
Факт 3: Что делать, если полис ОМС утерян?
В случае утери полиса, застрахованный должен лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.
Факт 4: Как получить бесплатную медицинскую услугу по полису ОМС?
Медицинские услуги по полису оказываются медицинскими учреждениями, входящими в утвержденный правительством Калининградской области перечень (это муниципальные и государственные учреждения: поликлиники, больницы, женские консультации). На основании полиса ОМС пациент прикрепляется к определенному медицинскому учреждению (например, в соответствии с районом проживания).
Факт 5: Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС
Список бесплатных медицинских услуг утверждается ежегодно специальной программой региона. Каждое медицинское учреждение, входящее в систему ОМС, должно информировать пациентов о том, какие услуги входят в программу ОМС и оказываются бесплатно.
• Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).
• Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).
• Стационарная помощь при:
— острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям;
— патологии беременности, родах, абортах;
— плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.
• Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.
• Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.
Территориальной программой обязательного медицинского страхования также предоставляется ряд бесплатных медицинских услуг в Калининградской области.
С полным перечнем можно ознакомиться на сайте Калининградского Территориального отделения Фонда обязательного медицинского страхования http://www.tfoms39.ru/
Факт 6: Вы не должны платить
• при оказании экстренной медицинской помощи, острых внезапных заболеваниях, состояниях;
• если не оформляются необходимые документы (договор, квитанция, чек).
Вы не должны платить за медицинские услуги:
• пока вы не убедитесь, что медицинская услуга не может быть предоставлена вам бесплатно (по полису);
• пока вы не убедитесь, что данная медицинская услуга разрешена медицинскому учреждению на платной основе органом управления здравоохранением. Перечень разрешенных платных услуг должен быть размещен на информационном стенде!
• пока вы не изучили договор на платную услугу;
• за внеочередное обслуживание, если вы письменно не отказались от получения услуги бесплатно по существующей очереди.
Факт 7: Выбор страховой медицинской организации
Застрахованные лица имеют право на свободный выбор страховой медицинской организации. Для этого надо подать заявление в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.Также, вы имеете право поменять страховую медицинскую компанию один раз в год, но не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации.
Факт 8: Куда можно обратиться в случае нарушения ваших прав застрахованного
• К руководителю (или его заместителю) медицинского учреждения, в которое вы обратились;
• В свою страховую медицинскую компанию, полис которой вы имеете: устно или по телефону, номер которого должен быть указан в вашем полисе;
• В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования: устно, письменно;
• В орган управления здравоохранением;
• В судебные органы.
Факт 9: Выбор медицинского учреждения и врача
Наличие полиса ОМС дает право пациенту выбора медицинского учреждения и врача. Однако выбор лечебного учреждения ограничен перечнем лечебных учреждений, входящих в систему ОМС. Пациент также может выбирать лечащего врача, правда, для этого необходимо личное согласие медработника.
Факт 10: Необходимые телефоны
Территориальный фонд ОМС:
Приемная 95-67-41
Отдел организации обязательного медицинского страхования (ОМС) и защиты прав застрахованных 95-45-51
Юридический отдел 95-00-13
Министерство здравоохранения Калининградской области:
Приёмная 599-440
Материал подготовлен в рамках программы Министерства финансов Калининградской области «Эффективные финансы». Дополнительная информация — по телефону «горячей линии» по вопросам финансовой грамотности (звонок бесплатный) 8-800-555-85-39 или на сайте fingram39.ru.
Реклама, АНО ДПО ИСО «Институт современного образования»
