Обязательное медицинское страхование: 10 фактов

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это государственная система социальной защиты интересов граждан в сфере охраны здоровья. Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Факт 1: Кто имеет право получать бесплатные услуги по полису ОМС

Бесплатные медицинские услуги может получить любой гражданин РФ (работающий и не работающий, в том числе дети), имеющий полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Эту медицинскую помощь гарантирует государство.

Факт 2: Как получить полис ОМС

Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию (далее СМО). При личном обращении предоставляются следующие документы:

•  паспорт с регистрацией, в случае отсутствия — свидетельство о регистрации по месту жительства, оформленного органами регистрации и учета (УФМС).

• заявление о выборе (замене) СМО или заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.

• СНИЛС (при наличии).

Перечень предоставляемых документов для законного представителя застрахованного лица, не достигшего возраста 14 лет:

• свидетельство о рождении;

• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребёнка;

• СНИЛС (при наличии).

Факт 3: Что делать, если полис ОМС утерян?

В случае утери полиса, застрахованный должен лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.

Факт 4: Как получить бесплатную медицинскую услугу по полису ОМС?

Медицинские услуги по полису оказываются медицинскими учреждениями, входящими в утвержденный правительством Калининградской области перечень (это муниципальные и государственные учреждения: поликлиники, больницы, женские консультации). На основании полиса ОМС пациент прикрепляется к определенному медицинскому учреждению (например, в соответствии с районом проживания).

Факт 5: Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС

Список бесплатных медицинских услуг утверждается ежегодно специальной программой региона. Каждое медицинское учреждение, входящее в систему ОМС, должно информировать пациентов о том, какие услуги входят в программу ОМС и оказываются бесплатно.

•  Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

•  Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

•  Стационарная помощь при:

— острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям;

—  патологии беременности, родах, абортах;

— плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

• Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

• Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.

Территориальной программой обязательного медицинского страхования также предоставляется ряд бесплатных медицинских услуг в Калининградской области.

С полным  перечнем можно ознакомиться на сайте Калининградского Территориального отделения Фонда обязательного медицинского страхования http://www.tfoms39.ru/

Факт 6: Вы не должны платить

• при оказании экстренной медицинской помощи, острых внезапных заболеваниях, состояниях;

• если не оформляются необходимые документы (договор, квитанция, чек).

Вы не должны платить за медицинские услуги:

• пока вы не убедитесь, что медицинская услуга не может быть предоставлена вам бесплатно (по полису);

• пока вы не убедитесь, что данная медицинская услуга разрешена медицинскому учреждению на платной основе органом управления здравоохранением. Перечень разрешенных платных услуг должен быть размещен на информационном стенде!

• пока вы не изучили договор на платную услугу;

• за внеочередное обслуживание, если вы письменно не отказались от получения услуги бесплатно по существующей очереди.

Факт 7: Выбор страховой медицинской организации

Застрахованные лица имеют право на свободный выбор страховой медицинской организации. Для этого надо подать заявление в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.Также, вы имеете право поменять страховую медицинскую компанию один раз в год, но не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации.

Факт 8: Куда можно обратиться в случае нарушения ваших прав застрахованного

• К руководителю (или его заместителю) медицинского учреждения, в которое вы обратились;

• В свою страховую медицинскую компанию, полис которой вы имеете: устно или по телефону, номер которого должен быть указан в вашем полисе;

• В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования: устно, письменно;

•  В орган управления здравоохранением;

• В судебные органы.

Факт 9: Выбор медицинского учреждения и врача

Наличие полиса ОМС дает право пациенту выбора медицинского учреждения и врача. Однако выбор лечебного учреждения ограничен перечнем лечебных учреждений, входящих в систему ОМС. Пациент также может выбирать лечащего врача, правда, для этого необходимо личное согласие медработника.

Факт 10: Необходимые телефоны

Территориальный фонд ОМС:

Приемная  95-67-41

Отдел организации обязательного медицинского страхования (ОМС) и защиты прав застрахованных  95-45-51

Юридический отдел  95-00-13

Министерство здравоохранения Калининградской области:

Приёмная  599-440